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硕士研究生体检表


       

 

报考院校:西安电子科技大学                     报考专业:

姓    名


性 别


民 族


职  业


半身免冠一寸照片(加盖体检医院骑缝章)

出生日期

    年   月   日

婚 否


籍  贯

     省

工作单位


既往病史


(以上由考生本人如实填写)

裸 眼

视 力

矫 正

视 力

右       矫正度数

医师意见

(签字)

1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科

左       矫正度数

其 他

眼 病


色 觉

检 查

彩色图案及编码

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

听力

右            公尺

耳疾


左            公尺

嗅觉


鼻 及 鼻

窦 疾 病


颜面部


咽    喉


口腔


门    齿


其他


身长

公分

体  重

公斤

皮 肤


医师意见

(签字)

淋巴


甲状腺


脊 柱


四肢


关节


平跖足


其他


说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重病情,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

 

 

 

 

 

 

血    压

毫米

汞柱

心  率

(次/分)


医师意见

(签字)

发 育 及

营养状况


神 经 及

精    神


肺    及

呼 吸 道


心 脏 及

血    管


腹    部

器    官



其    他


化验检

(要附化验单据)


肝 功


尿


胸部放射线


医师签字

其他检


口 吃


外 貌

异 常


体检结

                       负责医师签字               (盖章)

体检医院意见

                       体检医院        年   月   日(盖章)

复审意

                       复审单位签字                (盖章)


注:此页请打印于第一页背面。


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